【大人用】初診申込み・問診フォーム

大変お手数ですが、以下の質問をよくお読みになり、ご回答をお願い致します。
尚、以下の記入項目に関する患者様の情報は、当院の診療以外の目的で使用したり、他に公開したりすることはございませんので、ご安心ください。

ご予約の希望日時必須

※ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承下さい。
※既にお電話でご予約をお取りしている方はご予約日時（一番近い時間）をご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
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生年月日(西暦)必須
  • 年
  • 月
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ご住所必須 〒
都道府県
以降の住所
TEL（携帯）必須
FAX
職業(勤務先)
勤務先 TEL
家族の状況

「歯ならび」の記入例:
良い、普通、少し出っ歯、ひどい出っ歯、うけ口、乱杭歯、 矯正済（矯正前の状態も記入）

続柄
年齢
歯ならび
職業／学校
当クリニックは、何でお知りになりましたか？必須

問診票

１．転居や転勤の可能性がありますか？必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【いつごろ】
  • 【どこへ】

２．歯ならび（咬み合わせ）を矯正することに積極的ですか？必須

３．来院の動機必須

紹介の方はよろしければ紹介者名(または医院名)をご記入ください

４．当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか？必須

５．口元、歯ならびが気になりますか？必須

６．次のどのことが気になりますか？必須 （気になること、全てにチェックをしてください）

７．歯ならび（咬み合わせ）をどうしたいですか？必須

８．歯ならびが気になりだしたきっかけは何ですか？必須 （当てはまるもの全てにチェックをしてください）

９．矯正治療について、不安に感じることはどのようなことですか？必須 （不安に感じること全てにチェックをしてください）

10．矯正を受けると、どのようなメリットがあると思われますか？必須 （当てはまるもの全てにチェックしてください）

11．ご自分の性格について、どう思われますか？必須 （当てはまるもの全てにチェックしてください）

今までに罹った病気について

１．今までに罹った病気についてお答えください必須

「その他」の方はご記入ください

２．薬品や食品に対するアレルギーはありますか？必須

アレルギーがある方はご入力ください

  • 【薬品名】
  • 【食品名】

３．歯科医院で歯を抜いたことがありますか？必須

「はい」の方は、その時に気分が悪くなったことがありますか？

４．出血が止まりにくいことはありますか？必須

５．現在病気で通院していますか？必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【病名】
  • 【病院名】
  • 【常用している薬】

６．【女性の方】現在、妊娠の可能性がありますか？

７．乳児期の哺乳方法はどれでしたか？必須

それは何歳までですか？

歳まで

おしゃぶりを使いましたか？

８．次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須

９．次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須

１０．睡眠中にあてはまること、全てにチェックをしてください必須

歯ならびと癖について

１．いつ頃歯ならびの悪いことに気づきましたか？必須

２．気づいた頃と比べて必須

３．次にあげる癖は歯ならびに関係します。あてはまること、全てにチェックをしてください必須

備考欄

何か伝えておきたいこと、質問などご自由にご入力ください