【大人用】初診申込み・問診フォーム

大変お手数ですが、以下の質問をよくお読みになり、ご回答をお願い致します。
尚、以下の記入項目に関する患者様の情報は、当院の診療以外の目的で使用したり、他に公開したりすることはございませんので、ご安心ください。

ご予約の希望日時必須

※ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承下さい。
※既にお電話でご予約をお取りしている方はご予約日時(一番近い時間)をご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
ニックネーム
性別必須
生年月日(西暦)必須
年齢必須
血液型必須
婚姻状況必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
ご住所必須
都道府県
以降の住所
TEL(携帯)必須
FAX
職業(勤務先)
勤務先 TEL
家族の状況

「歯ならび」の記入例:
良い、普通、少し出っ歯、ひどい出っ歯、うけ口、乱杭歯、 矯正済(矯正前の状態も記入)

続柄
年齢
歯ならび
職業/学校
当クリニックは、何でお知りになりましたか?必須

問診票

1.転居や転勤の可能性がありますか?必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【いつごろ】
  • 【どこへ】

2.歯ならび(咬み合わせ)を矯正することに積極的ですか?必須

3.来院の動機必須

紹介の方はよろしければ紹介者名(または医院名)をご記入ください

4.当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか?必須

5.口元、歯ならびが気になりますか?必須

6.次のどのことが気になりますか?必須 (気になること、全てにチェックをしてください)

7.歯ならび(咬み合わせ)をどうしたいですか?必須

8.歯ならびが気になりだしたきっかけは何ですか?必須 (当てはまるもの全てにチェックをしてください)

9.矯正治療について、不安に感じることはどのようなことですか?必須 (不安に感じること全てにチェックをしてください)

10.矯正を受けると、どのようなメリットがあると思われますか?必須 (当てはまるもの全てにチェックしてください)

11.ご自分の性格について、どう思われますか?必須 (当てはまるもの全てにチェックしてください)

今までに罹った病気について

1.今までに罹った病気についてお答えください必須

「その他」の方はご記入ください

2.薬品や食品に対するアレルギーはありますか?必須

アレルギーがある方はご入力ください

  • 【薬品名】
  • 【食品名】

3.歯科医院で歯を抜いたことがありますか?必須

「はい」の方は、その時に気分が悪くなったことがありますか?

4.出血が止まりにくいことはありますか?必須

5.現在病気で通院していますか?必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【病名】
  • 【病院名】
  • 【常用している薬】

6.【女性の方】現在、妊娠の可能性がありますか?

7.乳児期の哺乳方法はどれでしたか?必須

それは何歳までですか?

歳まで

おしゃぶりを使いましたか?

8.次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須

9.次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須

10.睡眠中にあてはまること、全てにチェックをしてください必須

歯ならびと癖について

1.いつ頃歯ならびの悪いことに気づきましたか?必須

2.気づいた頃と比べて必須

3.次にあげる癖は歯ならびに関係します。あてはまること、全てにチェックをしてください必須

備考欄

何か伝えておきたいこと、質問などご自由にご入力ください